Σύνδρομο Βραχέος Εντέρου

Ορισμός

Το ΣΒΕ χαρακτηρίζεται από δυσαπορόφηση και κακή θρέψη.

Γενικά, συμβαίνει όταν το μήκος του εναπομείναντος λειτουργικού λεπτού εντέρου δεν επαρκεί για τις ανάγκες του οργανισμού.

Βαρύτητα

Εύρος εκτομής λεπτού εντέρου

Τμήμα εκτομής λεπτού εντέρου

Υποκείμενη εντερική νόσος

Παρουσία ή όχι ειλεοκολικής βαλβίδας

Το επίπεδο λειτουργικότητας των υπολοίπων οργάνων του πεπτικού

Δυνατότητα προσαρμογής του υπολειπόμενου εντέρου

 

Αίτια

75% από μαζική εκτομή εντέρου

25% από επαναλαμβανόμενες εκτομές λεπτού εντέρου

 

Επιβίωση

l2/3 επιβιώνουν κατά την πρώτη νοσηλεία τους

2/3 επιβιώνουν τον πρώτο χρόνο

Η μακροπρόθεσμη έκβαση καθορίζεται κυρίως από την ΗΛΙΚΙΑ και την ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗ ΝΟΣΟ

Ένας ικανός αριθμός θανάτων σχετίζεται άμεσα με επιπλοκές από την αντιμετώπιση του ΣΒΕ

 

Παθοφυσιολογία ΣΒΕ

Απορροφητικής επιφάνειας 1– γρήγορο πέρασμα τροφής

απορρόφησης – απώλεια βάρους

Διάρροια – Στεατόρροια

Έλλειψη βιταμινών – Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Νεφρολιθίαση – Χολολιθίαση – Γαστρική υπερέκκριση – Υπερανάπτυξη βακτηρίων

Λειτουργική και δομική προσαρμογή γίνεται μέσα στους λίγους πρώτους μήνες μετά την εκτομή.

απορρόφησης, διαρροιών

Ο βαθμός προσαρμογής εξαρτάται από:

Εύρος εκτομής

Τμήμα εκτομής

Χορήγηση εντερικής σίτισης

Ανταπόκριση στις ορμόνες και άλλα ρυθμιστικά πολυπεπτίδια του ΓΕΣ

Αντιμετώπιση ΣΒΕ

Αρχική φάση αντιμετώπισης

Έλεγχος λοιμώξεων

Ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών

Θρεπτική υποστήριξη

Καθορισμός υπολειπόμενης ανατομίας

Όψιμη φάση αντιμετώπισης

Διατήρηση επαρκούς θρέψης

Μεγιστοποίηση της απορροφητικής ικανότητας

Πρόληψη επιπλοκών από την υποκείμενη νόσο

Πρόληψη επιπλοκών από τη θρεπτική υποστήριξη

Χειρουργικές προσεγγίσεις

Διατήρηση και προστασία του υπολειπόμενου εντέρου

Βελτίωση της λειτουργίας του

Μεταμόσχευση

 

 

Θεραπευτικοί Στόχοι: 1. Επαρκής Θρέψη

Παρεντερική διατροφή (ΠΔ) κατά την άμεσα ΜΤΧ περίοδο

* Οι απώλειες υγρών και ηλεκτρολυτών μπορεί να είναι πολύ μεγάλες κατά την άμεσα ΜΤΧ περίοδο.

 

Έναρξη εντερικής σίτισης αμέσως μόλις κινητοποιηθεί ο ειλεός

• Με το χρόνο ολοένα και περισσότερα θρεπτικά συστατικά θα απορροφώνται
• Απαραίτητη για την προσαρμογή του εντέρου
• Αποφυγή επιπλοκών σχετικές με τη ΠΔ

 

Πολλοί ασθενείς καθώς βελτιώνονται θα είναι ικανοί να απορροφούν τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά μέσω της εντερικής οδού

• Μήκος λεπτού εντέρου > 180 cm à όχι ΠΔ
• Μήκος λεπτού εντέρου > 90 cm à ΠΔ για λιγότερο από 1 έτος
• Μήκος λεπτού εντέρου < 60 cm à μόνιμα ΠΔ
  

 

 

Από την ΠΔ στην εντερική σίτιση

• Σταθερό βάρος σώματος
• Όχι μεγάλες διακυμάνσεις στο ισοζύγιο των υγρών
• Παρακολούθηση μεταβολικού προφίλ, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων
• Βαθμιαία μείωση της ΠΔ καθώς αυξάνεται η εντερική σίτιση à    ↓ ωρών χορήγησης, ↓ μερών χορήγησης
• Η εξεσημασμένη αύξηση των γαστρεντερικών απωλειών αποτελεί σημείο ένδειξης ότι η περαιτέρω αύξηση της εντερικής σίτισης δεν θα είναι ανεκτή

 

Θεραπευτικοί Στόχοι: 2. Μεγιστοποίηση Απορρόφησης

 

Ειδικές δίαιτες

Συνεχόμενη σίτιση παρά κατά διαστήματα (ιδιαίτερα για ΣΒΕ <90 cm)

Διαχωρισμός των στερεών από τα υγρά γεύματα

Χορήγηση σκευασμάτων με θρεπτικά συστατικά στην απλούστερή τους μορφή

Συνεχής τροποποίηση της δίαιτας καθώς μεταβάλλεται η ικανότητα απορρόφησης

Έλλειψη λακτάσης

Έναρξη με υποοσμωτικές δίαιτες

Ισότονες δίαιτες όταν το υπολειπόμενο τμήμα είναι η νήστιδα

Πόσιμο διάλυμα επανενυδάτωσης

Xρήση φαρμάκων με αρχικά διαφορετικές ενδέιξεις «off-label use».

Είναι φάρμακα που μειώνουν τις εκρίσεις του λεπτού εντέρου ή / και που δημιουργούν συνθήκες που ευνωούν την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών και υγρών.

 

Πότε αποκαθιστούμε τη συνέχεια του εντέρου αν υπάρχει στομία;

-Μήκος υπολειπόμενου εντέρου

-Επάρκεια ειλ/κής βαλβίδας

-Κατάσταση π. εντέρου

-Γενική κατάσταση ασθενούς

* Χρειάζονται το λιγότερο 90 cm λεπτού εντέρου για την αποφυγή σοβαρών διαρροιών και περιπρωκτικών επιπλοκών

 

 

Θεραπευτικοί Στόχοι: 3. Πρόληψη των Επιπλοκών

Γενικά οι ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ:

Σχετιζόμενες με την παθοφυσιολογία

•Βακτηριακή υπεραναπτυξη

• Χολολιθίαση

• Νεφρολιθίαση

• Γαστρική υπερέκκριση

 

Σχετιζόμενες με τη θεραπεία

• Μεταβολικές

• Θρέψης

• Λοιμώξεις

• Ηπατοπάθεια

 

Σχετιζόμενες με τη Θεραπεία:

• Αφυδάτωση & νεφρική ανεπάρκεια
• Υπασβεστιαιμία & διαταραχές μεταβολισμού οστών
• Υπερ-, Υπό- γλυκαιμία
• Μεταβολική οξέωση & μεταβολική αλκάλωση
• D-γαλακτική οξέωση
• Έλλειψη σιδήρου, βιταμινών, ιχνοστοιχείων (Se, Zn, Cu)
• Έλλειψη λιπαρών οξέων
• Σήψη από καθετήρες
• Θρόμβωση καθετήρα
• Ηπατοπάθεια από ΠΔ (στεάτωση à χολόσταση à κίρρωση)

Εντερική σίτιση – Πρόληψη έλλειψης θρεπτικών συστατικών

Αποφυγή υπερσίτισης – Χρήση διαλυμάτων με <30% λίπους

Θεραπεία υπερανάπτυξης βακτ. – Θεραπεία / πρόληψη σήψης

Ουρσοδεοξυχολικό οξύ.

 

Θεραπευτικοί Στόχοι: 4. Χειρουργικές Προσεγγίσεις

Υπάρχουν διαφορετικές χειρουργικές επιλογές ανάλογα με:

• Την διάταση του λ. εντέρου
• Το μήκος του λ. εντέρου
• Την ανάγκη για ΠΔ

 

Οι χειρουργικές επιλογές είναι:

• Δημιουργία βαλβιδικού μηχανισμού
• Αναδίπλωση λ. εντέρου
• Πλαστική στενώσεων
• Παρεμβολή αντιπερισταλτικής έλικας
• Τεχνικές επιμήκυνσης λ. εντέρου
• Μεταμόσχευση